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"Aider les familles et amis de malades psychiques"
UNION NATIONALE DE FAMILLES ET AMIS DE PERSONNES MALADES ET/OU HANDICAPEES PSYCHIQUES
UNAFAM
- UNAFAM - Délégation Haute Vienne 87 - Limousin -
-Association reconnue d'utilité publique-
   
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Lettre sélectionnée : C

CA    CAAPSAIS    CAC    CAD    CAD    CADA    CADA    CADES    CADUS    CAE    CAE    CAEN    CAF    CAF    CAFAD    CAFAMP    CAFAMS    CAFETS    CAFME    CAFME    CAFS    CAJ    CAJ    CAL    CAM    CAMPA    CAMPS    CAMSP    CAMU    CAO    CAP    CAP    CAP    CAP    CAP    CAPASH    CAPD    CAPI    CAPL    CAPS    CARSAT    CART    CASF    CASF    CASH    CASP    CASS    CASS    CAT    CATEB    CATTP    CBI    CBP    CBUS    CC    CCA    CCAA    CCAM    CCAS    CCASA    CCASH    CCAT    CCDH    CCECQA    CCF    CCLIN    CCM    CCMPI    CCN    CCNE    CCPE    CCPP    CCPP    CCPPRB    CCR    CCSD    CCSD    CCSS    CCVAQSS    CD    CDA    CDAD    CDAEF    CdAM    CDAPH    CDC    CDCA    CDCDS    CDCPH    CDD    CDEN    CDES    CDHP    CDHP    CDI    CDO    CDOEA    CDOM    CDS    CDSM    CDSP    CDTD    CDU    CE    CE    CE    CE    CEAM    CEC    CECCOF    CECCOF    CEDEP    CEDH    CEDIAS    CEDPA    CEF    CEFI-PSY    CEM    CEME    CEPP    CEPS    CEPT    CER    CERJP    CES    CES    CESE    CESEDA    CESF    CESR    CESU    CFA    CFAS    CFES    CFG    CFHE    CFPS    CFQIPS    CFTMEA    CG    CGI    CGLPL    CGSS    CH    CHA    CHG    CHI    CHRS    CHRU    CHS    CHSCT    CHT    CHU    CHU    CI    CI    CIAAF    CIAS    CIAS    CIC    CIDH    CIDIH    CIE    CIF    CIFRE    CIH    CIH    CILE    CIM    CIO    CIRDD    CIRE    CIRST    CIS    CISP    CISS    CIVIS    CLA    CLACT    CLAD    CLAHP    CLAN    CLI    CLI    CLIC    CLIN    CLIS    CLIS1    CLIS2    CLIS3    CLIS4    CLS    CLS    CLSH    CLSM    CLSSI    CLUD    CM    CMA    CMA    CMC    CMC    CMD    CMDMS    CMDR    CME    CME    CMM    CMN    CMP    CMP    CMPP    CMPP    CMPR    CMRR    CMS    CMU    CMUC    CNAF    CNAM    CNAMTS    CNBDpaph    CNCDH    CNCEJ    CNCPH    CNED    CNEFEI    CNEH    CNESMS    CNFPT    CNG    CNIL    CNIM    CNISAM    CNLE    CNO    CNOM    CNOP    CNOSS    CNPS    CNPV    CNQCS    CNQSP    CNRD    CNRH    CNRS    CNS    CNSA    CNSA    CNU    CNV    COAE    COCT    CODAMPP    CODAMUPS    CODAMUPSTS    CODERPA    CODES    CODHPSY    COM    COMEDIMS    COMEDIMS    COMEX    COMEX    COP    COPIL    COREVIH    COSSEC    COSTRA    COTOREP    COTRIM    COVIRIS    COVR    CP    CPA    CPAM    CPC    CPCI    CPCMECH    CPCS    CPH    CPI    CPIP    CPLA    CPME    CPO    CPOA    CPOM    CPP    CPP    CPP    CPP    CPR    CPRDFP    CPS    CPT    CPU    CQAGR    CRA    CRA    CRA    CRAM    CRAMCO    CRCI    CRCSM    CRDRA    CREA    CREAI    CREDES    CREDOC    CREHPSY    CREPSY    CRES    CRESDA    CRF    CRIAVS    CRIC    CRIDEF    CRIM    CRIMCUP    CRIS    CROM    CROP    CROS    CROSMS    CROSS    CRP    CRP    CRPA    CRPP    CRPV    CRR    CRRA    CRRF    CRRMP    CRS    CRU    CRUPEC    CRUQ    CSAPA    CSDU    CSH    CSIRMT    CSL    CSM    CSMF    CSP    CSP    CSPPM    CSS    CSSI    CSSI    CSST    CSST    CST    CTC    CTE    CTNREHI    CTP    CTP    CTRS    CTRS    CTS    CTS    CUCS    CUI    CUMP    CVS    CVSD   




CASH: Centre d'Accueil et de Soins Hospitaliers

Résumé Lieu de soins
Adresse Internet http://www.mnasm.com/downloads/PLURIELS%20N%B0%2026.htm
Détail

CASH de NANTERRE
CHRONIQUE D'UNE RESTRUCTURATION

En 1998, la DDASS des Hauts-de-Seine sollicite la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale à la demande du Directeur du Centre d'Accueil et de Soins Hospitalier de Nanterre pour une aide à la planification con cernant la santé mentale aussi bien pour le C.A.S.H que pour le bassin de vie Nord des Hauts-de-Seine.
Les propositions de la Mission vont finalement concerner la prise en charge psychiatrique de secteur sur ce bassin mais également celle des populations hébergées dans les structures sociales de l'établissement.
Le C.A.S.H. de Nanterre est en effet un ensemble qui pourrait être qualifié de bien disparate et d'inhabituel. Pour saisir l'ampleur des problèmes auxquels il est confronté, il convient d'en retracer succinctement l'histoire.

UN PEU D'HISTOIRE

La Maison de Nanterre trouve son origine dans un décret du 25 février 1878 lorsque la prison de Saint-Denis construite pour "extirper la mendicité" Décret Impérial du 5 juillet 1808 se révèle trop petite. Elle s'ouvre donc en juin 1887 et est instituée dès septembre 1887 comme dépôt de mendicité. Elle accueille alors 400 détenus condamnés pour vagabondage, 5000 mendiants libérés et individus surveillés. Ce n'est qu'en 1907 qu'une infirmerie y est créée dans un quartier spécial qui va progressivement se transformer en Hôpital local. En 1976 un Arrêté du Préfet de Police de Paris classe l'établissement dans les hôpitaux de deuxième Catégorie Premier Groupe. La loi du 13 janvier 1989 érige la Maison de Nanterre en Etablissement Public Autonome spécifique de la Ville de Paris à caractère sanitaire et social.
Le C.A.S.H. de Nanterre regroupe désormais 4 unités bien distinctes :
Le CHAPSA, Centre Hébergement et d'Accueil pour Personnes Sans Abri, est créé en 1955 après l'hiver 1954 et les appels de l'Abbé Pierre lorsque sont mis fin aux arrestations des vagabonds qui pouvaient être punis de 40 jours d'emprisonnement. Récemment rénové sur un plan architectural, il accueille actuellement un peu moins de 8 000 passages annuels d'une population qui n'est soumise à aucun critères de sélection.
Le Centre d'Accueil dont la capacité initiale, autrefois de 5 000 lits, récemment de 2 000 a été réduite à 1017. Il est juridiquement mais effectivement transformé en CHRS d'une capacité de 225 lits pour les 1017 réellement installés.
La Maison de Retraite, dont l'architecture identique à celle des autres parties du CASH est en majeure partie carcérale. L'occupation ne dépasse pas 400 lits. La population apparaît presqu'exclusivement composée d'anciens résidents du CASH.
Et enfin l'Hôpital Max Fourestier dont la construction se réalise progressivement. Tout d'abord infirmerie pour les mendiants, il s'affirme maintenant comme Hôpital de secteur desservant les communes avoisinantes.
Il dispose d'un ensemble médical et chirurgical indispensable à tout Hôpital Général, et de deux secteurs de psychiatrie, l'un, le 92G22, lui est rattaché en 1993 et l'autre, le 92G10, en 1999. Les Sans Domiciles Fixes y sont devenus minoritaires en tant qu'usagers.
L'Hôpital, s'il répond toujours à une population sans domicile fixe en situation difficile, s'adresse maintenant davantage aux besoins des populations de l'agglomération environnante.
En dépit de cette normalisation, l'Hôpital de Nanterre, toujours singulier, continue à faire figure de pionnier et préfigure dans sa réflexion et ses démarches les législations récentes sur l'exclusion. L'attachement de sa communauté médicale et soignante à une raison d'être sanitaire et médico-sociale est importante. Les équipes restent toujours animées par une fibre militante.

UN CONTEXTE DIFFICILE

La prise en charge psychiatrique des populations défavorisées sans domicile fixe, comme de celles qui gravitent autour du CASH, reste depuis toujours une problématique récurrente. Elle ne cesse d'être l' objet de multiples controverses quant à l'implication de la psychiatrie de secteur dans ce domaine. Ce débat en tous les cas est ouvert depuis longtemps puisque que Henri EY écrivait déjà que "le problème du clochard n'est pas psychiatrique dans son essence, il serait proprement dérisoire de penser que les clochards sont tous des malades, des névrosés et des psychopathes...".
En tous les cas, le rapport de Lazarus : Ville, Santé mentale, Précarité exclusion sociale, 1995, tout comme celui de Piel et Minard, Psychiatrie et Exclusion, 1996, consacrés à ce thème, considèrent que "les grandes pathologies psychiatriques se retrouvent dans la population d'exclus avec les même taux que la dans population générale. Par contre les personnes à la rue souffrent de plus de conduites addictives et de souffrances réactionnelles...".
Comment la psychiatrie de secteur sur le CASH implanté de surcroît dans un quartier en difficulté allait-elle se situer dans un débat qui la concernait forcément puisque ses équipes côtoyaient au quotidien la misère, la solitude, la détresse d'une importante population défavorisée, pour une partie sédentarisée dans les locaux du CASH, au Centre d'Accueil et à la Maison de retraite pour l'autre en constant renouvellement, arrivant au CHAPSA le soir et en début de nuit, poursuivant son errance dès le jour levé. Les réponses du secteur psychiatrique, certes multiples ont, il faut bien le dire oscillé, au cours de ces dernières années entre le désarroi, le défaitisme, la passion, voire le rejet. Ceux d'entre nous qui se sont engagés dans une action dans ce domaine ont rapidement fait un constat d'impuissance face à l'ampleur de la tache et au manque de moyens, en se trouvant dans l'incapacité d'élaborer une politique de soins.
Pour comprendre tout cela il faut revenir sur l'évolution de la psychiatrie de Nanterre, caricature de l'évolution de la politique de secteur qui peut être repérée par quelques dates :
en 1972 création sur Nanterre du secteur 92G10, rattaché jusqu'en 1999 au Centre Hospitalier Théophile Roussel. Dégagé du poids d'un service psychiatrique traditionnel, et donc de tout un passif asilaire et des lits correspondants, ce secteur veut s'engager résolument dans une psychiatrie ouverte totalement extra-hospitalière sans réels lits d'hospitalisation. Il prétend assurer ainsi de la prévention des soins, à la postcure, la prise en charge de toutes les personnes adultes souffrants de troubles psychiques dans un secteur particulièrement défavorisé sur un plan social. Il convient néanmoins de souligner que dans ce type de fonctionnement toute sa population de patients hospitalisés sous contrainte est systématiquement orientée sur certains CHS de la couronne Parisienne.
Ce secteur, bien que chargé de répondre aux besoins de la population d'environ 100 000 habitants de la commune de Nanterre, n'a que peu de liens avec le CASH. De plus l'équipe soignante ne souhaite pas répondre aux besoins de la population des sans domicile fixe qui passe au CHAPSA ou vit au Centre d'Accueil.
en 1993 est créé le secteur 92G22. Il est, quant à lui, rattaché à l'hôpital Max Fourestier qui ne disposait jusqu'à cette date que d'une consultation psychiatrique hors secteur. Dans cette nouvelle partition de la ville de Nanterre en deux secteurs 92G10 et 92G22, l'intention affichée tenait en trois points :
- augmenter nettement la capacité de prévention, de diagnostic et de soins psychiatriques sur la Ville de Nanterre ;
- compléter le dispositif existant par l'ouverture d'unités d'hospitalisations à temps complet dans chacun des deux secteurs, pour permettre la prise en charge des patients hospitalisés sous contrainte, ce qui n'était pas le cas jusque là ;
- permettre qu'au moins un des deux secteurs puisse organiser une réponse aux besoins en soins psychiatriques des personnes qui séjournant au Centre d'Accueil ou passant au CAPSA en étaient jusque là privées.
Mais c'était sans compter sur une logique de découpage pour le moins incohérente, dont les tutelles portent l'entière responsabilité. Elle laissait d'un coté le secteur 92G10 implanté dans les rares quartiers favorisés de Nanterre centre ville, en disposant des principaux moyens en effectifs et en structures extra hospitalières et de l'autre coté le secteur 92G22 nouvellement créé en le dotant de quelques moyens répartis sur une petite unité d'hospitalisation et sur un C.M.P. Curieuse logique de planification en santé mentale que de prétendre faire prendre en charge par ce nouveau secteur dépourvu de réels moyens plus des deux tiers de la population de Nanterre et l'ensemble de la population défavorisée de l'hôpital Max Fourestier. Force est de constater que la création de ce second secteur sur la ville de Nanterre n'a en aucune façon permis de répondre à la détresse psychique des populations du secteur social du CASH.
Ainsi, ces deux secteurs nanterriens donnent rapidement l'impression de développer une activité classique de psychiatrie générale pour répondre aux besoins de la population mais sans aucune cohérence dans l'action sur la cité, tout en ayant un discours très anti-asilaire qui, paradoxalement, ne parvient pas à se concrétiser dans ce grand asile des pauvres que constitue encore le CASH de Nanterre, où dans ce domaine tout reste à faire.

DE LA NÉCESSITÉ D'UNE RESTRUCTURATION

C'est donc dans ce contexte, et pour en faire le bilan, qu'est intervenue la Mission National d'Appui en Santé Mentale en 1998.
Dans son rapport elle propose :
- une organisation à court et moyen terme de la prise en charge psychiatrique de secteur sur la ville de Nanterre,
- un positionnement du CASH en terme de politique de santé mentale sur le bassin de vie Nord des Hauts-de-Seine,
- mais surtout elle insiste sur la nécessaire prise en charge des populations hébergées ou accueillies transitoirement dans les structures sociales du CASH.
Pour réaliser une telle politique, compte tenu de l'ampleur de la restructuration souhaitée, elle préconise la fusion des secteurs 92G10 et 92G22 en profitant des vacances simultanées des deux chefferies de service.
Elle est à l'origine d'une lettre de mission résultat d'une réflexion, menée entre la DDASS, la direction du CASH, l'Agence Régionale d'Hospitalisation, sous l'égide de la Mission. Il convient d'en repréciser maintenant les grands axes :
- Développement à court terme de l'intersectorialité entre les deux secteurs de Nanterre dans le domaine des urgences, de la psychiatrie de liaison, des alternatives à l'hospitalisation, de la prise en charge des patients sous contrainte y compris ceux de la Maison d'Arrêt. Cette intersectorialité pourrait aboutir à moyen terme à la fusion des deux secteurs afin de facilité l'harmonisation et la cohérence des actions de soins psychiatriques.
- Evaluation des besoins psychiatriques au sein des différentes structures sociales du CASH, afin de mettre en place des réponses adaptées aux populations hébergées dans un cadre intersectoriel.
- Création à moyen terme d'un pôle de psychiatrie avec, en préalable, le rattachement à l'Hôpital Max Fourestier d'un troisième secteur actuellement rattaché au centre hospitalier Roger Prevost de Moisselles. Au travers de ce cahier des charges était très clairement affichée l'ambition de mener à bien un projet innovant, notamment par la mise en relation de la psychiatrie et de l'exclusion, en cohérence avec les orientations du SROS et du futur projet d'établissement.
Mais avant même de commencer à jeter les bases d'un projet aussi ambitieux de rencontre entre la psychiatrie de secteur et l'exclusion qui, au niveau du CASH et compte tenu de l'ampleur du problème, peut concerner des milliers de patients par an, il convenait déjà dans un premier temps, en fusionnant les deux secteurs, d'organiser un dispositif qui par sa cohérence permette de répondre de façon adaptée aux besoins en santé mentale de la population de Nanterre.
Déjà cette première tâche s'avère difficile. En tous les cas, une telle restructuration, compte tenu de son ampleur, impose la mise en place d'une méthodologie rigoureuse.
Cette dernière doit permettre d'éviter le réveil, voire le déchaînement de multiples passions où s'expriment toujours de façon plus ou moins forte les inquiétudes qu'une restructuration soit synonyme de perte d'effectifs, de moyens, voire de fermeture de structures, voire d'une remise en question de l'identité même du secteur.
Il s'agit, dans un premier temps d'appréhender les problèmes et de convaincre les équipes qu'une optimisation des moyens et des actions, ainsi que le développement de synergies entre les structures dans le cadre d'un authentique projet de soins est le seul moyen de devenir crédible et de se positionner valablement dans l'incontournable débat avec les tutelles.
Le chemin est long pour convaincre les équipes soignantes qu'une restructuration, si douloureuse soit-elle dans les remises en questions des habitudes, voire même des certitudes, parfois même des petits égoïsmes, peut permettre une argumentation dans un débat constructif qui peut même aboutir à l'obtention de moyens. En tous les cas il ne faut jamais perdre de vue que les équipes ne parviendront à s'approprier du projet dans son ensemble que dans un second temps et après s'y être parfois fortement opposé.
Toute restructuration, avant d'être lancée doit bénéficier d'une démarche évaluative qui a dans le cas présent débuté par le travail de la Mission. Cette démarche a eu d'autant plus d'efficacité, qu'elle a été aussitôt relayée par un chef de service qui dès sa nomination s'est engagé à mettre en œuvre les préconisations du rapport de la Mission.

DU BILAN À LA CONSTRUCTION DU PROJET

D'emblée, cette évaluation met en exergue des facteurs préoccupants, sources de dysfonctionnements et d'autres tout à fait positifs qu'il faut considérer comme des points d'appui. Ils vont être utilisés comme des éléments moteurs, voire déclencheurs pour permettre à l'ensemble de l'équipe de s'approprier une démarche de restructuration et de s'y impliquer pleinement.
Dans les facteurs les plus préoccupants il faut mentionner des situations qui, si elles étaient là poussées à la caricature, n'en existent pas moins entre des secteurs
voisins, deviennent sources de graves déséquilibres dans l'action de soins et la rendent même parfois incohérente au niveau d'un bassin de vie :
sur Nanterre l'essentiel des moyens, des effectifs des structures étaient attribués comme nous l'avons vu au bénéfice d'un seul des deux secteurs, qui de surcroît à une file active qui représentait moins d'un quart de celle du secteur voisin qui ne manquait pas d'être vécu comme un concurrent.
Les acteurs de ces deux secteurs voisins travaillant sur la même commune appuyaient leurs actions sur des schémas, des hypothèses voire des idéologies totalement antagonistes sans se connaître et sans même avoir fait l'effort en plusieurs années de visiter les structures des uns et des autres, pourtant situées sur la même commune.
La ville de Nanterre regroupe un peu moins de 100 000 habitants repartis sur une aire géographique quand même vaste dans des quartiers disparates mais le plus souvent marqués par quelques constantes lorsqu'il s'agit essentiellement d'y retrouver des populations très défavorisées, soumises au chômage et à la précarité, qui ressemblent par beaucoup de points à celles qui séjournent au Centre d'Accueil ou s'adressent au CHAPSA, avec pour seules différences marquantes que ces dernières n'ont même plus de logement.
Le nouveau secteur de Nanterre, après la fusion, allait bien évidemment être confronté à la nécessité de prendre en charge ces populations, alors qu'il ne disposerait dans l'immédiat d'aucune implantation dans ces quartiers. En effet, à une exception près, toutes les structures sectorielles existant actuellement étaient concentrées sur le centre historique de Nanterre, un des seul quartiers de la ville à regrouper des populations majoritairement socio-favorisées. Et autant dire que les équipes soignantes ne voyaient pas toujours sans une certaine appréhension la perspective d'un installation dans des quartiers beaucoup plus difficiles.
Le Petit Nanterre, par exemple, est l'archétype même de toutes les problématiques des populations défavorisées vivant dans les quartiers marqués par la souffrance sociale, la paupérisation, la précarité, l'absence d'identité. Le Petit Nanterre jouxte le CASH et s'y sont installés des bidonvilles et des cités de transit à partir des années 50, pour accueillir des travailleurs maghrébins recrutés en masse au lendemain de la guerre mondiale, ce qui a fait de ce quartier un ghetto des plus pauvres, éloigné du centre, isolé par les grands axes de circulation.
La population, composée d'un quart d'immigrés y est jeune, mais les plus âgés y sont toujours accueillis en collectivité avec l'influence du CASH et de la SONACOTRA.
Les ménages mono-parentaux y sont sur- représentés.
Le taux de chômage y est très fort, les bénéficiaires du RMI y sont nombreux. Les établissements collectifs regroupent un quart de la population.
La psychiatrie de secteur s'en était passivement ou non totalement mise à distance en diabolisant ce quartier et en le pointant comme le symbole de toutes les violences et de toutes les exclusions urbaines, alors qu'il bénéficiait d'une évidente volonté des acteurs de la cité d'y mener une politique forte active et militante.
En tous les cas, il fallait bien constater que la psychiatrie sur Nanterre demeurait, pour les populations précarisées résidents sur la commune ou sur le CASH, dans une cohérence qui peinait à s'afficher, pour ne pas dire une grande incohérence, comme en témoignait une prise en charge insuffisante par l'hospitalisation à temps complet, des réponses peu structurées et faibles au niveau de l'urgence et de la psychiatrie de liaison, une gestion désordonnée désarticulée de l'extra-hospitalier avec une nécessité évidente de créer une interface entre la psychiatrie, le médico-social et le social.
Il existait pourtant des facteurs tout à fait favorables dont il fallait tenir compte pour cette restructuration et notamment :
- la compétence des professionnels, malheureusement altérée dans l'efficacité par une absence de logique d'équipe et par une absence d'un authentique projets de service ;
- ce secteur fusionné avait la chance de correspondre strictement dans ses contours à une municipalité, ce qui facilite le partenariat d'un secteur de psychiatrie avec les grands acteurs de la politique de la ville. Il s'agit d'un point essentiel sur lequel il convient d'insister. Les secteurs, dans un soucis de cohérence, ne devraient plus être définis en fonction du nombre d'habitants. Ils doivent avant tout s'inscrire dans une logique de planification en santé mentale coordonnée au niveau d'un bassin de vie. C'est actuellement la seule façon d'optimiser notre action en mutualisant des moyens tout en tenant compte des grandes caractéristiques socio-démographiques des populations et des cohérences de quartiers. Le processus de restructuration s'est donc progressivement mis en place dans le courant de l'automne, les secteurs sont maintenant réunis dans les actions quotidiennes mais également dans l'élaboration d'un même projet de soins qui concerne aussi bien la population de la ville de Nanterre que celle hébergée sur le Centre d'Accueil ou passant au CHAPSA. Le processus de restructuration s'est donc mis en place après une nécessaire période d'évaluation en plaçant résolument l'action de la psychiatrie de secteur sur Nanterre aussi. En suivant résolument les préconisations de la Mission il est d'emblée exclu qu'on puisse céder à la tentation de mettre en place une organisation particulière spécifique au CASH de Nanterre, voire une organisation d'exception telle qu'elle pouvait être imaginée, en s'inspirant du schéma concernant la création des SMPR compte tenu de l'importance de la population hébergée au Centre d'Accueil. L'équipe de Nanterre a donc fait le pari qu'en aucun cas une organisation particulière n'était nécessaire pour répondre aux besoins en psychiatrie d'une population de patients sans domicile fixe même si elle était importante. Mais elle n'écarte pas pour autant les nécessités de développer des synergies, au moyen d'une politique intersectorielle qui doit concerner les secteurs de proximités ou directement rattachés au CASH mais aussi l'ensemble des secteurs de la région parisienne, qui doivent admettre de voir dans cette concentration de patients défavorisés sur le CASH, non pris en charge sur un plan psychiatrique le reflet cruel d'une faillite de la politique de secteur dans ce domaine. Bien évidemment la nécessaire évaluation de départ et la cohérence du projet doivent démontrer qu'à l'effet de masse, qu'à l'ampleur du problème posé par les populations défavorisée sur Nanterre une réponse en terme de moyens particuliers doit permettre de corriger beaucoup d'inégalités de départ. Il n'est en effet pas question d'envisager que la planification sanitaire puisse traiter de façon égale les situations différentes. Elle doit au contraire, par des inégalités compensatrices, rétablir une équité entre des zones profondément diverses par leur spécificité en ce qui concerne les populations qui y séjournent. Il ne faut pas perdre de vue que les besoins en terme de santé mentale du CHAPSA, du Centre d'Accueil de la maison de retraite, pourraient largement dépasser l'activité stricto sensu d'un secteur. Dans un souci d'honnêteté, il ne faut pas non plus brandir l'argument de la faiblesse des moyens pour tenter de masquer vacuité et carence dans la politique des secteurs concernant la prise en charge des populations défavorisées.

LE PR0JET

Nous reprendrons maintenant l'ensemble des actions qui ont été développées en quelques mois :
Mise en commun immédiate des moyens en personnel et en structures, première étape nécessaire avant une fusion prévue pour fin 2001.
Organisation d'une mobilité interne du personnel soignant afin de permettre aux acteurs des deux équipes de se connaître et de commencer à se réunir autour d'un même projet. Ce processus indispensable a dans un premier temps été douloureusement ressenti et a renforcé un sentiment lancinant d'insécurité présent sur les deux secteurs.
Optimisation de la réponse en terme d'hospitalisation temps plein. Les carences dans ce domaine conduisaient à transférer, notamment sur Antony, une majorité des hospitalisations sous contrainte et à orienter sur le secteur privé une population plus critique quant à ce qui lui était proposé.
Il faut souligner que la structure d'hospitalisation du CASH récemment construite était dans un état d'indigence déplorable, qui ne permettait pas l'accueil d'une population de Secteur dans des conditions honorables. On y retrouvait d'ailleurs inévitablement dans un tel contexte beaucoup de violence, de précarité, d'insécurité. A la suite d'un récent mouvement de grève du personnel infirmier cette unité bénéficie d'une indiscutable accélération de l'effort de rénovation.
Elle va s'inscrire dans un montage intersectoriel de l'hospitalisation au CASH qui à terme dans deux ans bénéficiera d'un ensemble qui va regrouper les capacités d'hospitalisation du secteur de Nanterre mais également du secteur 92GO5 (la Garenne-Colombe et Bois-Colombe) toujours rattaché au Centre Hospitalier de Moisselle.
Ainsi se va réaliser en un temps limité à deux ans une authentique réponse intersectorielle au sein du CASH de Nanterre permettant l'hospitalisation à temps complet d'une population de 150 000 habitants répartis sur trois communes issues d'un bassin de vie au contour tout à fait cohérent.
Organisation d'une structure intersectorielle susceptible de répondre à l'ensemble des besoins en psychiatrie de liaison pour le MCO du CASH mais également maintenant à toutes les demandes formulées au niveau de la population du Centre d'Accueil, du CHAPSA et de la maison de retraite. Désormais tout patient admis au Centre d'Accueil bénéficie d'une évaluation psychiatrique afin de tenter progressivement de préciser les besoins en santé mentale encore mal connus de ces populations défavorisées. C'est l'équipe de cette même structure qui est chargée, après une nécessaire période d'évaluation, de commencer à définir les contours de la réponse de la psychiatre de secteur du CASH en faveur de ces populations défavorisées trop longtemps laissées sans soins dans ce domaine.
Compte tenu de l'importance des populations en souffrance sur la ville de Nanterre, trois C.M.P. de proximité tenant compte des particularités des quartiers sont implantés et articulés permettant une réponse quotidienne continue chaque jour de la semaine.
Il faut souligner le projet d'implantation d'un CMP sur le quartier du petit Nanterre qui jusqu'à maintenant ne bénéficiait d'aucune politique de santé mentale. Ce CMP veut devenir le véritable carrefour des réflexions et des réponses aux populations en situation de précarité, qu'elles résident sur la commune ou séjournent durablement ou non sur le CASH.

UN CHEMIN DIFFICILE QUI S'OUVRE SUR BEAUCOUP D'ESPOIR

Quoiqu'il en soit la démarche va être encore longue et parsemée de difficultés pour convaincre de la nécessité d'une forte implication de la psychiatrie de secteur auprès des populations précarisées du CASH de Nanterre.
Toute la difficulté dans ce domaine est de parvenir à développer des stratégies d'accès au soins tenant compte des spécificités de cette population, sans pour autant développer des mesures d'exception qui n'auraient pour effet que de renforcer la dynamique d'exclusion.
Il convient donc de garder, tout au long de cette action, quelques fils conducteurs et de formuler quelques interrogations.
La psychiatrie de secteur doit s'inscrire dans la lutte contre l'exclusion en sachant que ses dispositifs répondent actuellement avant tout aux besoins de patients sédentarisés. Les réponses à apporter à ces types de populations ne devront pas tenir compte des traditionnels clivages entre le social et le médico-social.
Tous les secteurs de la région parisienne devront nécessairement coordonner leurs actions dans ce domaine pour éviter que le soin prodigué au patient SDF ne soit synonyme de retour à l'errance après l'abrasion des troubles psychiatriques les plus criants.
Il convient de souligner le caractère exemplaire, sous bien des aspects, de ce vaste chantier de la Mission. L'expérience de Nanterre est certainement originale car elle concentre sur ce site un grand nombre de problématiques :
Réflexion sur les nécessaires articulations des secteurs entre eux sur un même bassin de vie afin d'optimiser les réponses, notamment dans la mutualisation des moyens, et dans leur adaptation à la demande et aux particularités des populations desservies.
Réflexion sur la nécessité de ne plus limiter le découpage d'un secteur à un nombre d'habitants, et, a u contraire, d'en définir les contours en tenant compte des besoins réellement évalués de la population, des dynamiques de quartiers, de la politique de la ville et des réalités sociologiques économiques et démographiques du bassin de population ou il est implanté.
Réflexion sur les modalités d'une nécessaire implication de la psychiatrie dans la politique de lutte contre l'exclusion en reconnaissant, dans un premier temps, les carences du dispositif sectoriel dans ce domaine, et en acceptant de développer des stratégies intersectorielles qui soient susceptibles de totalement bouleverser les traditionnels clivages entre le social et le médico social.
Il faut enfin souligner la place prépondérante prise par la Mission dans un tel chantier, puisqu'elle a accepté, après la remise de son rapport, de continuer à accompagner ce processus de restructuration en s'impliquant fortement dans un comité de pilotage qui regroupe régulièrement l'ARH, la DASS, la Direction du CASH et les représentants de l'équipe de secteur.

En dernier point cela pose toute la problématique du recrutement puis de l'accompagnement d'un chef de service dont le profil doit notamment répondre à des compétences en management en organisation et en santé publique.
Dr Pierre CAILLAULT *

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