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"Aider les familles et amis de malades psychiques"
UNION NATIONALE DE FAMILLES ET AMIS DE PERSONNES MALADES ET/OU HANDICAPEES PSYCHIQUES
UNAFAM
- UNAFAM - Délégation Haute Vienne 87 - Limousin -
-Association reconnue d'utilité publique-
   
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Lettre sélectionnée : P

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PMSI: Programme Médicalisé des Systèmes d'Information

Dernière mise à jour 14 novembre 2005
Résumé Ressource
Adresse Internet http://olivier.hammam.free.fr/imports/penombre/lg6/lg06e.htm
Détail

Fiche Par Patient
FPP
Programme Médicalisé des Systèmes d'Information
PMSI



LES DONNÉES MOLLES SE REBIFFENT

La description comme politique ..........
Le projet de PMSI-psychiatrie mérite une analyse détaillée en tant qu’outil de description de l’activité des équipes psychiatriques. Il vise à ce que soit mieux connu «qui est soigné, et de quoi». Il peut être analysé de l’intérieur (ses mécanismes, ses règles…) et de l’extérieur dans le rapport à la réalité qu’il cherche à décrire (ses options, ses choix, ce qu’il retient, ce qu’il écarte). Dans le texte qui suit on le considère comme un outil de description au service d’objectifs, mais on l’analyse plus fondamentalement comme un objectif en soi dans une stratégie dont il serait une des tactiques. Dans cette hypothèse, on décrit les rapports qu’il entretient avec les systèmes d’information concurrents, on cherche la cohérence de ses présupposés avec les objectifs poursuivis par ses promoteurs, et l’on examine l’hypothèse selon laquelle la description qu’il organise est un moment d’un procès en réduction de la réalité, au service d’une orientation stratégique qu’on essaie de préciser. D’une façon générale, on considère cette entreprise de description comme tenant d’une politique et d’une façon générale toute description (ou toute «évaluation») sous le triple aspect d’origine, de constituant, et de résultat d’une politique.

1985, année-charnière ..........
Obtenue de haute lutte cette année-là, la légalisation du secteur psychiatrique a conduit la Sécurité sociale à financer en totalité l’ensemble des activités des secteurs psychiatriques (jusquelà, et depuis 1955, l’activité extra-hospitalière était financé par l’État à un niveau décidé par les Conseils généraux selon la procédure des dépenses obligatoires, tandis que la Sécurité sociale finançait la seule hospitalisation). En échange, les secteurs psychiatriques adoptaient un système d’information mesurant sur l’année les prestations dont chaque malade (potentiellement assuré social) était l’objet. La Sécurité sociale y voyait une confirmation de sa logique de financeur d’un système de soins «centrée sur le malade», et les équipes de secteur y trouvaient chaque année une représentation, dans leur succession, de leurs interventions auprès des patients. La «fiche par patient» bénéficiait des enseignements des expériences-pilotes qui avaient été menées les années précédentes, dont elle s’inspirait par exemple pour la nomenclature des actes ambulatoires. Dans les années qui suivirent, la «fiche par patient» se généralisa. Mais l’époque était au déclin de la politique de santé mentale. Le Bureau de la Psychiatrie ne cessa par la suite de s’affaiblir, et la collecte pourtant nationale de la «fiche par patient» ne donna lieu qu’à de rares analyses (une année sur deux!), toujours sommaires, toujours partielles, toujours publiées avec deux ou trois ans de retard. Il fallut l’I.N.S.E.R.M. et une enquête à part pour que l’on ait dix ans plus tard une vision globale de la population traitée dans les secteurs. Non exploités, les Rapports Annuels de Secteur tirés des «fiches par patient» ne furent guère crédités, malgré l’informatisation croissante des établissements psychiatriques, et l’augmentation lente mais régulière des moyens consacrés à leur confection. Cette jachère, et même ce gâchis sont des illustrations parmi d’autres du délaissement par l’État de la politique de santé mentale. Ce ne sont pas d’hypothétiques inconvénients intrinsèques de la «fiche par patient» qui l’ont mise progressivement hors jeu, c’est l’ensemble des logiques de soins et de financement qu’elle illustrait qui s’est affaissé. Se sont progressivement reconstituées les conditions du retour à une politique hospitalo-centrique, vis à vis de laquelle le développement de la psychiatrie de secteur depuis 1970 était en rupture.

Un changement de logique ..........
La place manque ici pour décrire comment se sont retraduits dans le champ spécifique de la psychiatrie publique l’hégémonie grandissante de l’économie libérale, le dépérissement de l’État, et l’évolution de la Sécurité sociale. De facto, la Sécurité sociale se désengage lentement de la prise en charge des soins et traitements par le service public, mais plus fondamentalement elle ne s’est pas tournée (sauf exception) vers le financement d’ actions de prévention comme l’idéal de solidarité nationale qui l’organisait l’y destinait.
Tout ceci a progressivement placé le secteur psychiatrique en porte-à-faux. Sa définition territoriale (desservir une population géographiquement déterminée) l’inscrivait dans une politique très volontariste à la croisée des grandes ambitions nourries pour un service public se voulant également accessible à tous, et d’une volonté de régulation économique et sociale par la planification et l’aménagement du territoire. La politique de Santé Mentale (c’est à dire la généralisation puis le développement des secteurs psychiatriques) conduite par la D.G.S. et financée solidairement par la Sécurité sociale et l’État était l’expression de ce projet jusqu’en 1985. Si dans cette première phase la réduction du recours à l’hospitalisation était une conséquence attendue du développement des alternatives à l’hospitalisation, et que dans une seconde phase (de 1986 à 1991) le développement de celles-ci s’est auto-financé de la part d’hôpital devenue inutile, une troisième phase (depuis 1992) voit la redistribution des moyens des secteurs psychiatriques et des établissements qui les fédèrent vers les hôpitaux généraux et vers le médico-social. Cette redistribution obéit à plusieurs logiques. Elle tient compte de l’orientation générale des dépenses régionales qui organise le rattrapage par les régions moins dotées d’un niveau moyen de ressources par habitant. Parfois cette redistribution se fait dans le cadre d’une «enveloppe régionale psychiatrique constante», et se limite à permettre l’équipement des secteurs les moins développés avec le supposé excédent de moyens des secteurs déjà développés. Enfin le nombre croissant des secteurs psychiatriques centrés sur des hôpitaux généraux nécessite un glissement de moyens des C.H.S. (centres spécialisés) vers les C.H.G. (centres généralistes), avec le risque au passage de volatilisation des moyens consacrés à la psychiatrie tant il est difficile d’empêcher qu’ils soient happés par les services «somatiques».
Rien n’indique sur le plan de la science économique qu’une analyse du «produit hospitalier» soit indispensable à la gestion et à la planification des établissements hospitaliers. Mais l’époque est ce qu’elle est, et par analogie avec les analyses habituelles du système de production, l’hôpital est analysé comme entreprise, et le secteur comme de la gestion de stock. Si la science économique ne refuse pas cette tâche, et montre un zèle aveugle en contribuant à rationaliser le rationnement, c’est qu’elle montre là comme ailleurs une indulgence coupable pour ce qu’elle devrait dénoncer comme scientisme: mais ne serait-ce pas scier la branche sur laquelle elle est assise ?
Ceux qui ont la charge de conduire ces redistributions aimeraient disposer d’une meilleure connaissance de l’activité psychiatrique; et ce, d’autant plus que les lois de décentralisation d’abord (et paradoxalement), puis les ordonnances Juppé, ont concentré dans les mains des D.D.A.S.S. ou des A.R.H. (Agences Régionales d'Hospitalisation) ensuite la tutelle financière des établissements hospitaliers et au passage des secteurs psychiatriques. Comment procéder à autant d’arbitrages (entre régions, entre disciplines médicales, entre établissements, entre secteurs) en étant aussi loin des acteurs de terrain (directions d’établissement, équipes de secteur, municipalités…) sans rêver de disposer d’une main invisible qui à la façon du marché pourrait arbitrer les redistributions à opérer. Toutes les conditions sont réunies pour que la Direction des Hôpitaux, les A.R.H., et les directions d’établissement éprouvent une véritable impatience à disposer d’un outil de description médico-économique qui leur permette d’asseoir leurs décisions. Les A.R.H. n’ont d’ailleurs pas attendu le P.M.S.I. pour concocter leur indice composite d’activité «maison», voire n’ont fait que suivre en cela les indications d’autres services du ministère. La D.G.S. elle-même avait projeté le sien en 1985, projet resté sans suite.

Direction des Hôpitaux recherche Avion-renifleur ..........
C’est à la fin des années quatre-vingt que la Direction des Hôpitaux a commencé à considérer la psychiatrie publique comme un gisement de moyens. Il restait du «gras de jambon» dans les hôpitaux psychiatriques. Il fallait le localiser, et ceci sans toujours bénéficier de l’authentique concours des acteurs de terrain. D’où la nécessité d’un outil de détection des zones de moindre productivité. Des données existantes, l’on pouvait faire un certain nombre d’hypothèses. Dans certains hôpitaux psychiatriques, la proportion de patients de plus de soixante-cinq ans dépassait les cinquante pour cent des présents. Dans les régions qui concentraient ces établissements, l’on observait un défaut de structures médico-sociales de long séjour et d’hébergement spécialisé. Il fallait favoriser les glissements de moyens des uns vers les autres.
Mais chaque tentative se heurtait à une forte résistance politique locale. C’est que l’argent des hôpitaux provenait de la Sécurité sociale, tandis que les autres relevaient largement de financement par les ménages et par l’aide sociale départementale. A défaut d’une politique volontariste et planificatrice décidée qui aurait traité ces disparités comme des inégalités, la Direction des Hôpitaux choisit une méthode plus lente et plus complexe. Il lui suffirait d’un instrument de mesure de la productivité médico-économique, et de description des cohortes traitées. Il faudrait que ce soit son instrument (et pas celui de la D.G.S., qui malgré son affaiblissement continuait à représenter le courant «planiste»). Il suffirait qu’ensuite elle rémunère moins les zones de basse densité d’actes, et les choses se réguleraient d’elles-mêmes. Or au même moment le P.M.S.I. se déployait dans le champ des hôpitaux généraux.
Besoin de détection à distance, recherche de gisements de moyens (prélevables) et croyances scientistes bon teint sont trois points communs entre l’affaire des avions-renifleurs et le projet de P.M.S.I.-psychiatrie qui serait en voie d’adoption. Manque dans le cas du P.M.S.I. la dimension d’escroquerie: il serait injuste de lui assimiler les intérêts des professionnels de l’information médicale, et l’esprit d’entreprise du lobby informatico-industriel.

Compter les actes qui comptent ..........
Si l’accent est mis sur la «médicalisation» du système d’information, c’est qu’il s’agit de transformer le système d’information administratif en le nourrissant d’informations médicales, en organisant un mode de transfert d’information des médecins vers les administrations. Il s’agit de constituer un système administratif d’informations médicalisées, pas de construire un système médical d’information. Ce transfert est asymétrique, plus transparent dans un sens que dans l’autre. Persuader l’ensemble des médecins que cela les valorise est difficile sauf peut-être pour le médecin responsable du système d’information qui se retrouve à une place stratégique sur le plan institutionnel. Pour les autres, le sentiment qu’ils deviendraient un peu plus incontournables est entretenu par les promoteurs du P.M.S.I. qui placent chaque groupe de prise en charge économiquement homogène à l’enseigne d’un diagnostic, soulignent auprès des médecins les subversions des logiques administratives qu’ils opèrent (par exemple en découpant les hospitalisations en traitements hospitaliers plutôt qu’en séjours au sens administratif), classent les différentes hospitalisations selon leur contenu en actes médicaux, etc. L’ensemble a un vernis médical. Mais en contrepoint, l’administration indique ce qu’elle considère comme «vraiment» médical, édicte implicitement un certain nombre de normes, et suggère des objectifs. Par exemple, choisir de décliner l’hospitalisation par niveaux selon sa densité en actes conduit à retenir pour classer les hospitalisations psychiatriques une méthodologie adoptée pour les «soins de suite et de réadaptation». Or la Direction des hôpitaux conteste depuis longtemps le financement de type «court séjour» attribué à l’hospitalisation psychiatrique. Le mode de description qu’elle propose est donc cohérent avec sa volonté d’en déclasser une partie. De même, classer ces niveaux d’hospitalisation selon leur contenu en actes directs conduit à désigner ceux-ci, à les compter, et... à ne pas en trouver beaucoup ! La catégorie complémentaire créée ipso facto, et qui comporte le quotidien, le communautaire, le global, le collectif, l’institutionnel et l’interstitiel accède pêle-mêle au statut de reste. S’opère ainsi un renversement complet de proportion qui produit une image de l’activité des services orientée par la valorisation sélective de l’activité médicale et soignante «discrète» ce qui traduit la confiance presque exclusive mise aujourd’hui dans le modèle médical d’activité. La variabilité et la plasticité des pratiques psychiatriques les exposent tout particulièrement à être sensibles à des inductions lorsque la description de l’activité et la valorisation économique qui en résulte portent sur des «détails». On sait par exemple que du fait de leur facturation rémunératrice dans les cliniques privées, les perfusions y sont beaucoup plus souvent pratiquées qu’ailleurs. Faut-il craindre de la même façon que demain la pratique de la mise en chambre d’isolement se répande ? En effet celle-ci a été retenue comme acte classant synonyme d’intensité des soins. L’effet global de ces inductions organisera des convergences et constituera un facteur de normalisation et de standardisation. Plus subtilement, une règle comme celle de ne compter que les actes de plus de dix minutes instaure subrepticement un optimum de productivité médico-économique: l’acte de dix minutes! Ce qui est compté comme acte définit les actes qui comptent.

«Fiche par patient» contre «PMSI-psychiatrie» ..........

Projet PMSI-psychiatrie (au 19/5/2000)

Fiche par patient (DGS 30/11/87)

Description Patients Description sociodémographique Âge(3 classes) Sexe, âge, mode de vie, sit. de fam., prot. soc., activ. prof., prot. civ., dom.
Description clinique ADL (dépendance), EGF (sévérité), Diag. princ. Diagnostic, Année début traitement
Traitements Hospitalisation isolement thérapeutique ancienneté du séjour par semaine de séjours 237gr. hom. de journées en nombre de journées
Nomenclature traitement ambulatoire "EDGARS":entretiens, démarches, groupes, accompagnements, réunions, soins. consultations, soins à dom., soins à l'hop.gén., soins en inst. subst., autres soins ambul.
Temps Découpage temporel par séjour, par acte par jour
Chaînage des séjours et des actes non oui
Traitements des données Rythme type MCO biennal ou triennal
Méthodes d'analyse descr.,explic., classif. descriptive
Tableaux de sortie Totalisation par service, par établissement, par départ., par région,... par patient, par service, par établissement, par départ.,par région,..
Consommation annuelle par patient non oui
Objectifs Visées décrire l'activité et mesurer la performance médico-économique description clientèle et activité
Rapport au marché introduction d'une concurrence entre services, établissements non
Indicateur synthétique d'activité oui,en perspective non
Développements Facture individuelle oui, en perspective non
Comparaison Psy. publique/Psy.privée oui, en perspective non
Comparaison Psychiatrie/Méd.-Chir.-Obs. oui, en perspective non
Typologie des trajectoires de soin non oui


Rien ne résiste à l’administration française ..........
Comme le laissaient craindre les mises en garde autorisées d’experts français ayant conduit des analyses analogues, et comme le laissaient prévoir les échecs des pays étrangers s’étant engagés dans cette démarche, les performances métrologiques du P.M.S.I. sont très faibles. La mission P.M.S.I. n’a pu se résoudre à préconiser le recueil des seules données qu’elle avait identifiées comme les plus classantes. Comme pendant ce temps-là le groupe technique du ministère qui analysait en termes de trajectoire de soins la «fiche par patient» aboutissait dans ces travaux, la dignité de la fiche par patient (et des données qu’elle recueille) en fût restaurée. Dans sa dernière mouture, le ministère ajoute aux données classantes celles de la «fiche par patient» (F.P.P.), et pour faire bon poids y ajoute d’autres données «apparues» entre-temps comme importantes. L’objectif initial de l’ensemble de la procédure d’analyse statistique (alléger la saisie en la réduisant aux seules données «classantes») est abandonné sans tambour ni trompette. Et les médecins sont appelés à faire double paperasse!

Attention! Données douces à ne pas durcir! ..........
Quand la direction des hôpitaux veut faire honneur à la psychiatrie en lui durcissant les données, les psychiatres tremblent. Leur formation clinique leur permet de se contenter de données floues et ils savent ce que peut avoir de fallacieuse la clarté des informations qu’on leur demande et qu’ils transmettent. En l’absence de théorie généralisée du travail psychiatrique, il n’y a pas de description unique et canonique possible. Le relevé des apparences, aussi méticuleux soit-il, n’a pas de portée ontologique. Puisqu’il ne porte pas sur l’essentiel, le modèle de description est forcément partiel et partial. Il est d’une impossible neutralité. Indissolublement, il regroupe et distingue, retient et écarte, et in fine promeut et condamne. Les choix faits, entre ce qui compte ou pas, sont autant de facteurs de réification des pratiques. Lorsqu’ils sont redoublés d’une valorisation économique, ils alimentent toutes les dérives activistes et inflationnistes, mais surtout ils infléchissent les formes que prend le désir de soigner. Ce type de problèmes surgit dans tous les domaines qui visent le changement humain à long terme comme l’éducation, la formation, la réinsertion, … On y rencontre à la fois des niveaux variées d’interactions entre les acteurs et les objets (souvent des sujets), pas de lien univoque entre actions et résultats, et des échelles de temps variées (temps de l’acte, rythme de l’acteur, période d’effets).
Actuellement la Direction des hôpitaux est face à l’hostilité unanime de la profession. Après plusieurs reculs, elle semble malgré tout décidée à s’engager dans des préparatifs à la généralisation du P.M.S.I.. Peut-on médicaliser un système d’information contre les médecins ? A suivre.

Dr Bernard ODIER

 

PMSI
Pour ce même sigle un deuxième détail complémentaire: il concerne également MCO 


 


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