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"Aider les familles et amis de malades psychiques"
UNION NATIONALE DE FAMILLES ET AMIS DE PERSONNES MALADES ET/OU HANDICAPEES PSYCHIQUES
UNAFAM
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PMSI-MCO: Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information Médecine Chirurgie Obsétrique

Dernière mise à jour le :       27 octobre 2007
 Internet http://www.atih.sante.fr/?id=0002300005FF

Détail

programme de médicalisation des systèmes d’information en soins de courte durée :

médecine, chirurgie et obstétrique

PMSI-MCO

 

 

 

 

 

Le programme de médicalisation des systèmes d’information en soins de courte durée :

médecine, chirurgie et obstétrique

 

Présentation générale

 

Depuis la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, les établissements de santé publics et privés doivent procéder à l’analyse de leur activité médicale et transmettre aux services de l’État et à l’Assurance maladie « les informations relatives à leurs moyens de fonctionnement et à leur activité » :  articles L6113-7 et L6113-8 du code de la santé publique. À cette fin ils doivent « mettre en œuvre des systèmes d’information qui tiennent compte notamment des pathologies et des modes de prise en charge » : c'est la définition même du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI).

Pour les séjours hospitaliers en soins de courte durée — médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) — cette analyse est fondée sur le recueil systématique d’un petit nombre d’informations administratives et médicales, qui constituent le résumé de sortie standardisé (RSS).

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement automatique aboutissant au classement des RSS en un nombre volontairement limité de groupes cohérents du point de vue médical et des coûts : les groupes homogènes de malades (GHM).

Les informations ainsi produites sont utilisées essentiellement à deux fins :

·       pour le financement des établissements de santé (tarification à l'activité) ;

·       et pour l’organisation de l’offre de soins (planification).

Production du résumé de sortie standardisé

 Tout séjour hospitalier dans la partie MCO d’un établissement de santé public ou privé doit donner lieu à la production d’un résumé de sortie standardisé (RSS), constitué d’un ou plusieurs résumés d’unité médicale (RUM).
 Si le malade n’a fréquenté pendant son séjour qu’une seule unité médicale [1] séjour dit mono-unité — le RSS équivaut strictement au RUM produit au titre de ce séjour. Le RSS ne comporte alors qu’un enregistrement (c’est un RSS « monoRUM »). 
 
Si le malade a fréquenté plusieurs unités médicales — séjour dit multiunité — le RSS correspond à l’ensemble des RUM produits dans chacune des unités fréquentées au cours de l’hospitalisation, ordonnés chronologiquement. Le RSS est alors constitué d’un ensemble de RUM (c’est un RSS « multiRUM ») qui sont tous identifiés par le même numéro dit numéro de RSS.

Contenu du résumé d’unité médicale

 Le RUM contient un nombre limité de rubriques qui doivent être systématiquement renseignées. Les informations à fournir sont d’ordre administratif et médical. Elles sont répertoriées dans l'arrêté du 31 décembre 2003 modifié par l'arrêté du 28 février 2006. Leur définition et les consignes pour leur recueil sont données dans le chapitre I du Guide méthodologique de production des résumés de séjour du PMSI en médecine, chirurgie et obstétrique.


Informations dites administratives

r     Identifiant correspondant à l’ensemble du séjour dans les unités de médecine, chirurgie ou obstétrique de l’établissement dit numéro de RSS.

r     Sexe

r     Date de naissance 

r     Code postal du lieu de résidence

r     Numéro dans le Fichier national des établissements sanitaires et sociaux (Finess)

r     Numéro de l’unité médicale

r     Type d’autorisation de l’unité médicale

r     Dates et modes d’entrée et de sortie, provenance et destination

r     Nombre de séances

Informations médicales

r     Diagnostics : diagnostic principal, diagnostic relié, diagnostics associés significatifs

r     Actes médicaux

r     Poids à l’entrée dans l’unité médicale pour les nouveau-nés

r     Indice de gravité simplifié (IGS II)

r     Données associées documentaires

 

Pour que les informations contenues dans le RUM puissent bénéficier d’un traitement automatisé, elles sont codées selon des nomenclatures et des classifications imposées.
Le codage des informations « administratives » (sexe, modes d’entrée et de sortie, etc.) emploie des nomenclatures succinctes présentées dans le chapitre I du guide méthodologique.
Les diagnostics sont codés avec la dixième révision de la Classification internationale des maladies (CIM-10) de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS).
Les actes sont codés avec la Classification commune des actes médicaux (CCAM)[2].

 La Classification des groupes homogènes de malades

Le RSS est classé dans un groupe homogène de malades (GHM)[3]. La classification française des GHM est une adaptation de la classification américaine des Diagnosis Related Groups (DRGs) développée à l’université de Yale par R. Fetter. Comme toutes les classifications de type DRG, elle permet un classement exhaustif et unique : tout RSS est obligatoirement classé dans un GHM et dans un seul.

 L’homogénéité — la cohérence interne aux GHM — est médicale et économique :

·       médicale, car dès son premier niveau (la « catégorie majeure de diag­nostic ») la classification est fondée sur des critères médicaux (appareil fonctionnel ou motif notoire d’hospitalisation) : voir ci-après la description de l’algorithme de la classification ;

·       économique, car les séjours classés dans un même groupe ont, par construction, des consommations de ressources voisines.

L’algorithme de la classification des GHM

La classification des GHM est décrite dans un manuel publié au Bulletin officiel.

Le classement de chaque RSS dans un GHM ou groupage résulte de tests prédéterminés sur les informa­tions qu’il contient. L’ensemble des tests effectués constitue l’algorithme de la classification. C’est un arbre généralement binaire, en « oui » et « non », avec des nœuds et des fonctions de décision. Celles-ci permettent de tester, par exemple, si le sexe est féminin ou non, si une lésion traumatique est mentionnée, si un acte chirurgical a été enregistré, etc.

Les catégories majeures (CM) sont le premier niveau de classement des RSS. Elles correspondent le plus souvent à un système fonction­nel (affections du système nerveux, de l’œil, de l’appareil res­piratoire…) et sont alors dites catégories majeures de diagnostic (CMD) car c’est le diagnostic principal du RSS qui détermine le classement. Mais un certain nombre de GHM appartiennent à des catégories ma­jeures dans lesquelles l’orientation des RSS ne dépend pas du diagnostic principal. C’est le cas de la CM 24 Séjours de moins de 2 jours dans laquelle c’est la durée de séjour qui est déterminante, et de la CM 27 Transplantations d’organes dans laquelle c’est la réalisation d’un acte de transplantation. Pour consulter la liste des catégories majeures, cliquez ici.

Le premier test effectué sur le RSS lors du groupage concerne la mention de séance(s). En leur présence le RSS est classé dans la catégorie majeure de diagnostic n° 28 (CMD 28 Séances), dans un GHM fonction de la nature des séances (dialyse rénale, chimiothérapie antitumorale, etc.). Pour davantage d’informations sur les séances, consultez le chapitre VI du Guide méthodologique

En l’absence de séance, la durée de séjour qui est testée. Les séjours de moins de 2 jours (transfert ou décès précoce, affections traitées en moins de 2 jours…) sont classés dans la catégorie majeure n° 24 (CM 24) Séjours de moins de 2 jours [4].

 En l’absence de séance(s) ou d’un séjour inférieur à 2 jours, un traitement algorithmique de toutes les données du RSS est effectué pour sélectionner les cas qui seront orientés dans une catégorie majeure dite « transversale » parce que le diagnostic principal n’est pas la donnée la plus déterminante. Les catégories majeures transversales sont les suivantes :

·       CM27 : transplantations d’organes ;

·       CMD 26 : traumatismes multiples graves ;

·       CMD 25 : maladies dues à une infection par le VIH[5].

 Pour les RSS qui n’ont pas été classés dans les catégories 24 à 27, c’est le diagnostic principal qui est alors testé pour les orienter entre les catégories majeures de diagnostic numérotées 1 à 23.

 Dans le cas d’un RSS monoRUM (séjour mono-unité), le diagnostic principal du RSS est celui de l’unique RUM qui le constitue.

 Dans le cas d’un RSS multiRUM (séjour multiunité) le diagnostic principal (DP) du RSS est obtenu automatiquement par l’algorithme suivant : 

·       si un seul RUM comporte un acte classant opératoire, le DP du RSS est celui de ce RUM ;

·       si aucun RUM ne mentionne d’acte classant opératoire ou, si plusieurs RUM en mentionnent (au moins) un, le DP du RSS est celui du RUM dont la durée de séjour est la plus longue ;

·       si deux RUM possèdent la même durée de séjour, le DP du RSS est celui du RUM de la dernière unité médicale chronologiquement fréquentée.

 Le DP du séjour étant ainsi déterminé, le test suivant est relatif à la présence d’un acte opératoire classant dans le RSS :

·       si le RSS mentionne au moins un acte opératoire classant dans la CMD dans laquelle a orienté le DP, le RSS est classé dans un GHM chirurgical ;

·       si le RSS ne mentionne pas d’acte classant opératoire, le RSS est classé dans un GHM médical. Les groupes « médicaux » ne contiennent donc pas uniquement des RSS sans acte. Ils peuvent contenir des RSS avec des actes classants non opératoires ou des RSS avec des actes opératoires non classants.

 Un acte opératoire est un acte dont la réalisation nécessite l’environnement d’un bloc opératoire. Un acte classant est un acte susceptible, par construction de la classification, de modifier le classement en GHM. Un acte classant peut-être opératoire ou non opératoire (par exemple, la coronarographie est un acte classant non opératoire).

 D’autres variables interviennent par la suite pour classer le RSS dans un seul GHM, notamment les complications ou morbidités associées et l’âge.

Les complications ou morbidités associées

 La liste des complications ou morbidités associées (CMA) a été constituée initialement, dans la classification américaine originelle, en recensant les diagnostics associés dont la présence, toutes choses étant égales par ailleurs, augmentait la durée de séjour d’au moins une journée dans au moins 75% des cas.

 Selon que le RSS mentionne ou non une CMA, il est classé dans un GHM avec CMA ou sans CMA, à condition que cette segmentation existe pour le GHM considéré, ce qui n’est pas toujours le cas.

 La liste des CMA est unique pour l’ensemble de la classification des GHM. Dans les versions 0, 1, 2 et dans la version 2.3 (version mixte CIM-9 - CIM-10), toute affection figurant dans cette liste était considérée comme une complication significative en termes de durée de séjour, donc de consommation de ressources, quel que soit le diagnostic principal. Seules les CMD n° 05 (affections de l’appareil circulatoire), n° 14 (grossesses pathologiques, accouchements et affections du post partum) et n° 15 (nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale) faisaient exception en possédant des listes propres de complications.

 Afin de permettre une meilleure prise en compte de la gravité des cas, la notion de CMA a évolué :

·       d’une part, des listes d’exclusions ont été élaborées. Une liste d’exclusions est définie par rapport à un diagnostic principal. Elle énumère les affections qui, associées à ce DP, ne sont pas considérées comme des complications significatives. Par exemple, les hémorragies digestives appartiennent à la liste des CMA. Avec les listes d’exclusions, elles perdent leur caractère de CMA lorsque le diagnostic principal est un ulcère gastroduodénal hémorragique ;

·       d’autre part, la détermination de complications ou morbidités associées sévères (CMAS) c’est-à-dire de complications particulièrement graves, permet de repérer les cas les plus lourds.

Les listes des CMA, des CMAS et d’exclusions sont publiées dans le manuel des GHM.

 L’âge

La classification des GHM utilise deux types de limite d’âge :

·       69/70 ans est la limite le plus fréquemment testée ; elle avait été créée dans la classification américaine initiale pour pallier l’éventuelle insuffisance du codage des diagnostics associés, mais ce n’était pas la seule raison. En effet, les patients de plus de 69 ans ont plus fréquemment plusieurs affections dont chacune ne correspond pas au critère CMA, mais dont le cumul a un effet assez proche ; l’âge remplace des combinaisons trop nombreuses pour pouvoir être répertoriées ;

·       une limite propre à certaines prises en charge (par exemple 18 ans pour les affections touchant fréquemment les enfants, 36 ans pour le diabète), résultat de l’analyse statistique et donc corrélée à la consommation de ressources.

 La liste des GHM, dont les intitulés, le cas échéant, mentionnent le rôle des CMA ou CMAS et de l’âge, est donnée dans le manuel des GHM : cliquez ici pour voir la version 10.

 Lorsque l’algorithme rencontre dans un RSS une erreur qui empêche le groupage — erreur dite bloquante — (par exemple un code de diagnostic principal qui n’existe pas dans la CIM-10), il est orienté dans la catégorie majeure n° 90 Erreurs et autres séjours inclassables. Comme l’indique cet intitulé, la CM 90 ne contient pas que des RSS erronés.  La répartition de l’ensemble des RSS entre les GHM définit l’éventail des cas ou casemix. Il est l’expression des prises en charge en nature (CMD, GHM, caractère chirurgical ou « médical ») et en volume (effectifs par GHM).

 La fonction groupage

C’est l’outil logiciel de la classification des GHM.
Le logiciel initial, développé par l’équipe de R. Fetter, a été adapté aux particularités de la classification française des GHM par le Centre national de l’équipement hospitalier. Ainsi a été créé au milieu des années 80 le premier « logiciel groupeur ». 
À partir de 1989, dans les suites de la circulaire relative à l'information des hôpitauxpublics qui visait à stimuler le marché de l’informatique hospitalière, de nombreuses sociétés de service informatique ont développé des logiciels groupeurs concurrents.

Pour éviter des différences de classification qui auraient empêché de comparer l’activité entre les établissements, le ministère chargé de la Santé a décidé en 1990 de mettre à la disposition des sociétés informatiques développant des logiciels groupeurs le « noyau de programmation » nécessaire, composé : 

·       des tables de la classification en GHM (tables de diagnostics, d’actes, de l’arbre de décisions…) ;

·       et d’un « moteur de groupage », qui gère les tables et assure en amont la sélection du diagnostic principal en cas de RSS multiRUM.

C’est ce noyau qui constitue la fonction groupage (FG). Les informaticiens ont ainsi pu l’intégrer dans leurs logiciels groupeurs, et obtenir un groupage conforme à la classification des GHM. 

En 1996, le ministère de la Santé a mis le pro­gramme source de la FG à la disposition des intégrateurs. Toutefois, aucune obligation n’est faite d’avoir recours à lui, et certains choix de déve­lop­pement conduisent des informaticiens à développer leur propre moteur de groupage.

Évolution de la classification des groupes homogènes de malades et de la fonction groupage

 La classification des GHM fait l’objet d’actualisations régulières induisant une mise à jour des tables ou de la fonction groupage.

 La première version de la classification des GHM (dite version 0) a été publiée en 1986. La classification a connu en 2006 sa dixième révision.

 Selon qu’elles engendrent de simples modifications de l’algorithme ou des modifications plus profondes, par exemple de format des données ou d’ordre des tests, les évolutions de la classification impliquent soit une simple mise à jour des tables, soit, en sus, une modification du moteur de groupage.

 La désignation de la fonction groupage est normalisée sous la forme « Fga.b » dans la­quelle a représente le numéro de la version du moteur de groupage, et b le numéro de la ver­sion de la classification, donc des tables. Ainsi, en 2006, on utilise la FG10.10.

 À partir de 1992, l’actualisation de la classification des GHM a été confiée au Pôle d’expertise et de référence national des nomenclatures de Santé (PERNNS) qui, avec l’appui du Centre de traitement de l’information du PMSI (CTIP) pour la partie informatique, a réalisé une mise à jour régulière de la classification des GHM jusqu’en 2003. C’est, depuis, l’ATIH qui assure ces travaux.

 Pour en savoir plus sur les versions successives de la classification des GHM, consultez son historique dans la présentation générale du manuel des GHM .Le nombre de groupes a évolué comme suit. Version 0 : 475 ; version 1 : 518 ; version 2 : 492 ; version 3 : 512 ; version 4 : 569 ; version 5 : 578 ; version 6 : 592 ; versions 7 et 8 : 604 ; version 9 : 701 ; version 10 : 782.

 Confidentialité du recueil

 Les informations recueillies dans le cadre du PMSI sont protégées par le secret professionnel.
 Le service ou le département d’information médicale (SIM ou DIM) qui organise le recueil, la circulation et le traitement des données médicales, est placé sous l’autorité d’un médecin. Son rôle est prévu par les articles R 6113-1 à R 6113-10 du code de la santé publique.
 La création des fichiers et les traitements de données sont soumis à l’autorisation ou à l’avis préalable de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).

Production du résumé de sortie anonyme

 La transmission d’informations médicales individuelles à tout acteur non autorisé à disposer d’informations nominatives, notamment au directeur de l’établissement de santé ou aux services de l’État, s’opère au moyen du résumé de sortie anonyme (RSA).
La production des RSA est automatique. À partir d’un fichier de RSS groupés [6], un module logiciel dit générateur de RSA (Genrsa), propriété de l’État, produit un fichier de RSA par transformation des RSS groupés. A la différence du RSS — c’est-à-dire quel que soit le nombre de RUM qui le constituent —, le RSA se présente toujours comme un enregistrement unique par séjour. Des informations sont supprimées, d’autres sont ajoutées. Pour en savoir plus sur le RSA, cliquez ici ;

 Autres informations produites

 Dans les cliniques privées[7] chaque RSS est associé à un résumé standardisé de financement (RSF) qui reproduit la facture du séjour adressée par la clinique à l’Assurance maladie [8]. De même que le RSA est obtenu par anonymisation du RSS, de l’anonymisation du RSF résulte le résumé standardisé de financement anonyme (RSFA).

 Outre les RSA, les hôpitaux [9] doivent produire un ensemble de fichiers supplémentaires nommé « FICHSUP » qui contient des informations absentes du RSA : nombre de consultations et d’actes externes réalisés, médicaments onéreux et dispositifs médicaux implantables (prothèses, implants) utilisés…

 Transmission des informations

 Depuis 2004, dans le cadre de la tarification à l’activité (T2A), la transmission des données à l’agence régionale de l’hospitalisation se fait par télétransmission grâce à une plateforme électronique dite é-PMSI. Les informations doivent être transmises un mois après la fin de chaque trimestre civil. Les hôpitaux transmettent un fichier de RSA et les fichiers FICHSUP. Les cliniques transmettent un fichier de couples RSA-RSFA. Les cliniques sont donc astreintes à une double transmission d’information, chaque séjour donnant lieu, d’une part à l’émission d’une facture destinée à l’Assurance maladie (bordereau S3404), d’autre part à la transmission à l’agence régionale de l’hospitalisation d’un RSA et d’un RSFA. À la date de rédaction de ce document (2006), la facturation directe des hôpitaux à l’assurance maladie est prévue à court terme.

Chaînage anonyme des RSA

Depuis 2001, une procédure de chaînage des résumés de séjour a été mise en œuvre. Elle permet de relier entre elles, grâce à un numéro de chaînage anonyme, les différentes hospitalisations d’un même malade.
Le principe du chaînage anonyme consiste en la création d’un numéro anonyme commun à toutes les hospitalisations d’un même malade, quel que soit le secteur d’hospitalisation : public ou privé d’une part, mais aussi MCO ou soins de suite ou de réadaptation (SSR) ou même psychiatrie à l’avenir. Les différents épisodes d’hospitalisation d’un même malade peuvent ainsi être identifiés et liés entre eux.

 L’étude nationale de coûts

 L’étude nationale de coûts (ENC) existe depuis 1993 dans le secteur public (elle a seulement débuté en 2005 dans le secteur privé). Elle s’appuie sur un modèle de comptabilité analytique décrit dans un guide méthodologique officiel [10]. Les établissements participant sont volontaires. Ils sont de tous types (centres hospitaliers universitaires ou non, centres de lutte contre le cancer, établissements privés participant au service public hospitalier) et de toutes tailles.

 L’ENC remplit trois objectifs :

·       la construction d’une échelle de coûts par GHM, révisée annuellement, fondement des tarifs utilisés pour le financement des établissements ;

·       la publication de coûts moyens par GHM, décomposés par grands postes de charges, auxquels les établissements peuvent comparer leurs propres coûts, pour leur gestion interne ;

·       la constitution d’une base de données utilisée pour les travaux assurant l’évolution de la classification des GHM.


[1] On désigne par unité médicale un ensemble individualisé de moyens assurant des soins à des malades hospitalisés, repéré par un code spécifique dans une nomenclature propre à l'établissement.

[2] Jusqu’à la fin de l’année 2005 il a aussi été possible d’utiliser le Catalogue des actes médicaux (CdAM). Une brève présentation de cette nomenclature est accessible en cliquant ici.

[3] On ne confondra pas le groupe homogène de malades (GHM) avec le groupe homogène de séjours (GHS). Un GHM correspond à un ou plusieurs GHS. Celui-ci introduit une notion tarifaire en rapport avec l'utilisation du PMSI pour le financement des établissements de santé (tarification à l'activité).

[4] Les CM(D) 24 et 28 sont une particularité française, absentes des classifications américaines qui ne prennent pas en compte les séjours de moins de 3 jours.

[5] Virus de l’immunodéficience humaine, responsable du SIDA.

[6] Un RSS groupé est un RSS qui a été traité par la fonction groupage et qui contient de ce fait des informations supplémentaires, notamment les numéros de la catégorie majeure et du GHM dans lesquels il est classé.

[7] Établissements visés aux alinéas d et e de l’article L162-22-6 du code de la sécurité sociale.

[8] Cette facture est le bordereau S3404 (successeur du bordereau 615).

[9] Et les autres établissements visés aux alinéas a, b et c de l’article L162-22-6 du code de la sécurité sociale.

[10] Guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière, fascicule spécial n° 2004/4 bis du Bulletin officiel.

                                                                                                    
 
Date de publication : 14/11/2006

  

PMSI
Pour ce même sigle un deuxième détail complémentaire: il détaille la psychiatrie


  


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